寧夏大地循環(huán)發(fā)展股份有限公司（PVA分公司）“8·15”一般燃爆事故案調(diào)查報告

2024年8月15日9時43分許，寧夏石嘴山市平羅縣太西工業(yè)園區(qū)寧夏大地循環(huán)發(fā)展股份有限公司在停產(chǎn)檢修期間發(fā)生一起堿甲醇槽燃爆事故，造成2人重傷、1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約179.8萬元。

事故發(fā)生后，自治區(qū)、市、縣各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求全力救治傷員，查明事故原因，舉一反三進(jìn)行整改，石嘴山市安委辦對該起事故進(jìn)行掛牌督辦。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)報縣人民政府研究批準(zhǔn)，成立了寧夏大地循環(huán)發(fā)展股份有限公司（PVA分公司）“8·15”一般燃爆事故案調(diào)查組（以下簡稱為事故調(diào)查組），指定縣應(yīng)急管理局局長擔(dān)任調(diào)查組組長，縣應(yīng)急管理局、公安局、工信局、人社局、總工會、平羅工業(yè)園區(qū)管委會組成事故調(diào)查組，邀請縣紀(jì)委監(jiān)委和檢察院派員參加，依法依規(guī)對事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、詢問談話、事實材料分析等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見和整改措施建議，并形成了寧夏大地循環(huán)發(fā)展股份有限公司（PVA分公司）“8·15”一般燃爆事故案調(diào)查報告。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起因動火作業(yè)引起附近堿甲醇槽燃爆造成兩人重傷、一人輕傷的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.寧夏大地循環(huán)發(fā)展股份有限公司(以下簡稱“大地公司”)，成立于2003年7月，法定代表人王某平，持有寧夏回族自治區(qū)應(yīng)急管理廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，許可范圍為電石、乙醛、乙酸乙烯酯。大地公司內(nèi)設(shè)硅錳分公司（硅錳一分廠）、電石分公司（含電石二分廠和電石三分廠）、PVA（聚乙烯醇）分公司，各分公司生產(chǎn)、安全、環(huán)保等單獨設(shè)置機(jī)構(gòu)、配備人員進(jìn)行管理，均為非獨立核算的生產(chǎn)單元。

2.寧夏大地循環(huán)發(fā)展股份有限公司（PVA分公司）（以下簡稱：PVA分公司），為大地公司直屬產(chǎn)業(yè)，位于寧夏平羅太沙工業(yè)園區(qū)，單獨設(shè)有總經(jīng)理、安全總監(jiān)、安環(huán)部、生產(chǎn)技術(shù)部等職位部門，總經(jīng)理兼主要負(fù)責(zé)人為范某華（2024年6月初停產(chǎn)檢修前由大地公司董事長委派到崗任職）。PVA分公司下設(shè)設(shè)備部、生產(chǎn)技術(shù)部、有機(jī)車間、保障車間等部門，其中有機(jī)車間又下設(shè)醇解、乙炔、聚合等工段。此次事故發(fā)生在PVA分公司有機(jī)車間醇解工段一期北側(cè)。發(fā)生燃爆的堿甲醇槽（CC414C）為醇解工段一期生產(chǎn)裝置，醇解工段長為肖某躍。PVA分公司于2024年6月27日開始全線停車，事發(fā)前處于停產(chǎn)檢修狀態(tài)。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.公司制度落實情況。大地公司簽發(fā)并實施了《PVA分公司安全生產(chǎn)管理制度》，包括《施工和檢維修安全管理制度》、《特殊作業(yè)管理制度》、《醇解車間安全操作規(guī)程》等內(nèi)容；于4月22日簽批《PVA分公司2024年大修檢修計劃及概算》，計劃6月27日—8月16日全線停車檢修，并于6月21日在計劃中新增了安裝“二級計量設(shè)備”內(nèi)容；于6月24日制定簽發(fā)《PVA生產(chǎn)線停車方案》，明確停車前原料、產(chǎn)品按照時間節(jié)點吃空，具備停車條件；于2024年6月21日和2024年8月4日開展了PVA分公司范圍內(nèi)的安全風(fēng)險隱患排查。

2.公司各部分人員責(zé)任。（1）范某華，PVA分公司總經(jīng)理、安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)PVA分公司全面工作；（2）鄭某兵，PVA分公司安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)PVA分公司安全管理工作；（3）韓某，PVA分公司生產(chǎn)技術(shù)部部長，負(fù)責(zé)技術(shù)文件、作業(yè)指導(dǎo)書、工藝流程圖編制和優(yōu)化；（4）楊某，PVA分公司設(shè)備部部長，負(fù)責(zé)組織完成設(shè)備的改造更新、督促各工段對設(shè)備開展隱患排查；（5）鄒某斌，PVA分公司有機(jī)車間主任，負(fù)責(zé)乙炔、合成、精餾、聚合、醇解、回收六個工段安全生產(chǎn)相關(guān)工作；（6）王某，PVA分公司包片安全員，負(fù)責(zé)醇解工段附近日常安全檢查工作；（7）肖某躍，PVA分公司醇解工段工段長，負(fù)責(zé)醇解工段安全生產(chǎn)相關(guān)工作；（8）喬某寧，PVA分公司醇解工段技術(shù)員，負(fù)責(zé)醇解工段設(shè)備運(yùn)行、設(shè)備工藝等管理，并負(fù)責(zé)辦理此次事故的動火作業(yè)票；（9）覃某，PVA分公司醇解工段技術(shù)員，負(fù)責(zé)制定工段的開停車方案，檢查停車安全條件，對接工藝指標(biāo)和備品備件申報。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

8月15日早8時左右，按照檢修計劃，肖某躍安排技術(shù)員喬某寧負(fù)責(zé)流量計安裝作業(yè)票辦理工作，喬某寧聯(lián)系分析人員高某萍到現(xiàn)場進(jìn)行氣體檢測，后交由包片安全員王某審核簽字，現(xiàn)場醇解工段操作人員高某剛幫忙抬腳手架。9時30分左右，作業(yè)現(xiàn)場完成作業(yè)票辦理和安全技術(shù)交底，作業(yè)人員馬某到醇解工段堿甲醇槽旁工藝管架上電焊作業(yè)安裝流量計，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員許某萍在堿甲醇槽旁地面上對動火作業(yè)進(jìn)行監(jiān)護(hù)；9時43分，電焊作業(yè)過程中C號堿甲醇槽發(fā)生燃爆，作業(yè)人員馬某、監(jiān)護(hù)人許某萍和操作人員高某剛均被不同程度燒傷，C號堿甲醇槽體飛落回收工段一期東南角處。

（四）事故現(xiàn)場情況

1.事故現(xiàn)場基本情況：事故現(xiàn)場位于PVA分公司有機(jī)車間醇解工段一期，醇解工段一期北側(cè)設(shè)有管廊橋架，管廊橋架上布置有氮氣管線、堿甲醇尾氣管線、儀表氣管線、壓縮空氣管線等；該管廊橋架南側(cè)約4.4米處（距罐體中心距離）設(shè)置有直徑3m的C號堿甲醇槽和D號堿甲醇槽，兩堿甲醇槽罐體相距0.61m；電焊動火點位于該管廊橋架的儀表氣管線上，距C號堿甲醇槽邊緣約2.46m，距D號堿甲醇槽邊緣約1.5m。受傷人員事發(fā)前位置分別位于管廊橋架上動火點處和C號堿甲醇槽北側(cè)罐底附近。

2.事故涉及儲罐情況：事發(fā)堿甲醇槽為醇解工段一期C號堿甲醇槽和D號堿甲醇槽，編號CC414C、CC414D，直徑3m，高度3.06m，設(shè)計最大儲量20m3，設(shè)計溫度常溫，設(shè)計最大壓力0.06MPa，工作壓力常壓，單臺重量2343kg，制造單位淄博鑫實化工設(shè)備有限公司，制造日期2018年8月16日；兩堿甲醇槽頂部和側(cè)面底部均設(shè)置有檢修人孔一處，事發(fā)時處于盲板封堵狀態(tài)；兩堿甲醇槽底部通過出料管聯(lián)通，管口設(shè)有閥門；兩堿甲醇槽頂部接入同一尾氣管線，接入口未設(shè)置阻火器及阻轟閥，事發(fā)時兩堿甲醇槽通過尾氣管道處于聯(lián)通狀態(tài)。

3.事故涉及管線布置情況：C號堿甲醇槽及D號堿甲醇槽頂部的尾氣管線將兩堿甲醇槽并聯(lián)后延伸至北側(cè)管廊橋架處，尾氣管線轉(zhuǎn)彎穿過管廊橋架后向下延伸，延伸至管廊橋架下側(cè)位置處設(shè)有切斷閥，事發(fā)時切斷閥處于關(guān)閉狀態(tài)。尾氣管線在管廊橋架上與此次實施動火電焊作業(yè)的儀表氣管線交叉貼臨，接觸位置存在油漆脫落及銹蝕。管廊橋架、尾氣管線及儀表氣管線均未設(shè)置靜電接地。

4.儲罐內(nèi)物料情況：

2024年6月27日PVA分公司全線停車，醇解工段堿甲醇溶液未吃空仍有剩余（約13方的堿甲醇溶液），工段長肖某躍安排將剩余物料全部暫存至C號堿甲醇槽。根據(jù)DCS系統(tǒng)液位顯示：C號堿甲醇槽自2024年6月27日起至7月22日，液位為79.7%。7月23日，DCS系統(tǒng)開始升級，各槽罐液位顯示異常，于7月30日恢復(fù)正常，液位顯示79.7%。

2024年8月2日PVA分公司召開開車部署會，計劃8月10日進(jìn)料開車，工段長肖某躍安排于8月7日將C號堿甲醇槽內(nèi)堿甲醇溶液打入配料室配比，于8月10日將配比好的堿甲醇溶液倒入D號堿甲醇槽暫存。根據(jù)DCS系統(tǒng)液位顯示：8月7日C號堿甲醇槽（系統(tǒng)上顯示為LR415D）液位由79.7%下降至15.7%，直至事發(fā)前再未變化；8月10日D號堿甲醇槽（系統(tǒng)上顯示為LR415C）液位由0%上升至83.9%，直至事發(fā)前再未變化。

5.事故現(xiàn)場破壞情況

C號堿甲醇槽被炸飛至原位置西北側(cè)約54.48米處的回收工段一期東南角，罐底脫落，罐體發(fā)生變形；C號堿甲醇槽北側(cè)灌木有不同程度燒毀，南側(cè)3個槽罐外層保溫棉受不同程度損壞；D號堿甲醇槽底部發(fā)生凸起變形；回收工段一期東南角管廊架受飛落的C號堿甲醇槽外殼撞擊，出現(xiàn)管道彎曲變形和墻體拐角受損。原固定于C號堿甲醇槽頂部的護(hù)欄及與兩堿甲醇槽連接的管道均被撕裂。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

該起事故造成2人重傷，1人輕傷，造成2個堿甲醇槽及其附屬設(shè)施損壞、3處槽罐保溫棉損壞，1處管廊橋架損壞，1處灌木叢損毀，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 6721），經(jīng)統(tǒng)計直接經(jīng)濟(jì)損失約179.8萬元。

（六）其他情況

作業(yè)人員馬某持有：焊接與熱切割特種作業(yè)證、高處作業(yè)證，均在有效期內(nèi)；監(jiān)護(hù)人許玉萍已通過公司監(jiān)護(hù)人培訓(xùn)考核，成績合格。2024年6月26日醇解工段開展了停車前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為停車方案。事故企業(yè)未能提供此次動火作業(yè)作業(yè)票，經(jīng)調(diào)查，當(dāng)日作業(yè)票據(jù)在燃爆事故發(fā)生時于現(xiàn)場被燒毀。企業(yè)僅提供了未蓋章的堿甲醇槽設(shè)計圖，未提供事發(fā)位置管道布置截面圖。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

9時43分，發(fā)生燃爆事故，作業(yè)人員馬某衣物被點燃，從管廊橋架下至地面，在馬路邊地坪上翻滾滅火，附近人員取滅火器幫其撲滅火焰，管廊橋架下2名灼傷人員迅速撤離現(xiàn)場等待救援。事發(fā)時現(xiàn)場附近巡查的生產(chǎn)總監(jiān)立即趕往現(xiàn)場，組織人員救助傷員和滅火，同時安排人員撥打120急救電話和公司消防隊電話。

9時44分左右，安全總監(jiān)鄭某兵接報后趕往現(xiàn)場參與救援并疏散無關(guān)人員；9時46分大地公司消防車抵達(dá)事故現(xiàn)場，進(jìn)行滅火。9時55分左右，現(xiàn)場火勢被撲滅。

9時58分左右3名受傷人員被送至PVA分公司二道門門口處，其中1名燒傷較輕人員乘坐企業(yè)車輛，于10時03分被送往石嘴山市第三人民醫(yī)院進(jìn)行救治；10時03分，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，于10時05分將另外2名傷者送往石嘴山市第三人民醫(yī)院進(jìn)行救治，三人接診后被救護(hù)車轉(zhuǎn)院至寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行救治。至此，現(xiàn)場應(yīng)急處置及救援結(jié)束。

（二）事故信息接報及響應(yīng)情況

2024年8月15日10時27分許，平羅縣應(yīng)急管理局接PVA分公司電話報告稱：當(dāng)日9時50分許，PVA分公司發(fā)生一起燃爆事故，致使3人受傷，目前受傷人員生命體征正常，已送醫(yī)救治。平羅縣應(yīng)急局高度重視，立即趕往現(xiàn)場，要求企業(yè)啟動事故應(yīng)急預(yù)案，采取現(xiàn)場處置措施，防止二次事故發(fā)生，同時安排當(dāng)日值班人員向縣人民政府和上級部門上報事故信息。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

事故發(fā)生后，3名受傷人員被送往石嘴山市第三人民醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)院至寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，截至2024年9月15日，傷者馬某病情暫時穩(wěn)定能少量進(jìn)食，傷者許某萍已轉(zhuǎn)入普通病房，傷者高某剛手術(shù)后恢復(fù)情況較好，傷者家屬情緒穩(wěn)定，社會輿情平穩(wěn)。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后PVA分公司應(yīng)急響應(yīng)迅速，預(yù)案啟動正確，現(xiàn)場應(yīng)急處置及救援措施得當(dāng)，整體處置較為良好。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因分析：1.事發(fā)前醇解工段C號堿甲醇槽和D號堿甲醇槽內(nèi)存有堿甲醇溶液（堿甲醇為混合物，其中甲醇具有強(qiáng)揮發(fā)性，閃點約12℃，爆炸下限6%，爆炸上限36.5%），當(dāng)日最高溫度31℃，甲醇揮發(fā)致使罐內(nèi)存在大量甲醇?xì)怏w，為燃爆事故提供了可燃物條件，是事故發(fā)生的直接原因之一；2.C號堿甲醇槽進(jìn)行物理配比和倒罐，致使槽內(nèi)產(chǎn)生大量氣相空間，為燃爆事故發(fā)生提供了助燃物條件，是事故發(fā)生的直接原因之一；3.事發(fā)時C號堿甲醇槽北側(cè)管廊橋架上進(jìn)行電焊作業(yè)，作業(yè)管道與聯(lián)通堿甲醇槽的尾氣管道交叉貼臨，電焊作業(yè)導(dǎo)電或?qū)嵋嘉矚夤艿纼?nèi)甲醇?xì)怏w，為燃爆事故發(fā)生提供了著火源條件，是事故發(fā)生的直接原因之一。

經(jīng)現(xiàn)場勘察和分析，該起事故直接原因是：在與堿甲醇槽尾氣管道交叉貼臨的管道上進(jìn)行動火作業(yè)時，因?qū)щ娀驅(qū)嵋嘉矚夤艿纼?nèi)甲醇?xì)怏w，從而導(dǎo)致堿甲醇槽燃爆。

（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

見附件寧夏大地循環(huán)發(fā)展股份有限公司PVA分公司“8·15”一般安全生產(chǎn)事故技術(shù)原因分析報告。

（三）間接原因分析

1.設(shè)備設(shè)施老化，安全附件不健全。C號堿甲醇槽及D號堿甲醇槽頂部接入同一尾氣管道，接入口未設(shè)置管道阻火器和呼吸閥不符合《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》（GB50160-2008)6.2.19要求，無法阻止發(fā)生異常工況時，危險因素從管道內(nèi)反回至罐內(nèi)；尾氣管道與焊接管道接觸位置存在油漆脫落，且均未接地連接不符合《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》（GB50160-2008)9.3.3要求，無法及時釋放靜電；堿甲醇槽設(shè)計安裝未采用氮氣或惰性氣體密封，不符合《石油化工儲運(yùn)系統(tǒng)罐區(qū)設(shè)計規(guī)范》（SHT3007-2014）4.2.5要求，同時該儲罐未設(shè)置事故泄壓設(shè)備，不符合《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》（GB50160-2008)6.2.19要求，無法及時釋放罐內(nèi)燃爆產(chǎn)生的能量。

2.管線布置不規(guī)范，設(shè)施設(shè)計不嚴(yán)格。堿甲醇凈化槽尾氣管線、儀表管線交叉貼臨，未考慮安全距離，不符合《石油化工金屬管道布置設(shè)計規(guī)范》（SH/T3012-2011)3.3.1要求；流量計安裝位置未經(jīng)正規(guī)設(shè)計，未對實際安裝位置周邊安全因素進(jìn)行現(xiàn)場核實。

3.作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，企業(yè)安全管理不到位。公司停產(chǎn)檢修未落實停車管理制度，物料管理僅由工段內(nèi)部自主安排，車間及公司級失察失管，停產(chǎn)安全條件確認(rèn)表走流程走形式，檢查人員、工段長、車間主任均未逐項核實內(nèi)容便簽字，造成堿甲醇物料殘余僅有工段知曉其余各部門均未發(fā)現(xiàn)。

4.現(xiàn)場風(fēng)險辨識不到位，風(fēng)險隱患排查不徹底。動火作業(yè)安全風(fēng)險隱患辨識不到位，堿甲醇槽附近進(jìn)行動火作業(yè)時，未對動火時可能引發(fā)堿甲醇槽發(fā)生事故隱患進(jìn)行辨識，未采取必要的管控措施，未及時發(fā)現(xiàn)尾氣管道與焊接管道交叉貼臨位置油漆脫落、無靜電接地。

5.人員安全意識淡薄，制度及操作規(guī)程未落實。企業(yè)停產(chǎn)檢修期間堿甲醇槽內(nèi)物料有剩余，醇解工段內(nèi)工段長及操作人員在知曉的情況下，既未向車間主任匯報，也未向巡檢的安環(huán)部門匯報，更沒有向?qū)嵤﹦踊鹱鳂I(yè)的部門和人員告知，思想上麻痹大意，對安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程學(xué)而不知，安全意識嚴(yán)重缺乏，主體責(zé)任嚴(yán)重缺失。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題和事故教訓(xùn)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查、查閱相關(guān)資料和詢問相關(guān)人員，對有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題和事故教訓(xùn)匯總?cè)缦拢?/span>

（一）事故單位存在問題及事故教訓(xùn)

寧夏大地循環(huán)發(fā)展股份有限公司（PVA分公司）

1.安全生產(chǎn)責(zé)任制未落實，安全生產(chǎn)管理不到位。大地公司（PVA分公司）對內(nèi)部人員管理不嚴(yán)，未認(rèn)真督促全員落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，尤其對醇解工段人員和物料疏于管理，未督促車間、工段嚴(yán)格執(zhí)行停產(chǎn)檢修期間停車方案；停產(chǎn)檢修安全條件確認(rèn)過程中總經(jīng)理、安全總監(jiān)、車間主任安全責(zé)任層層失守，均未現(xiàn)場核實堿甲醇槽清洗置換、安全措施落實情況，安全管理職責(zé)嚴(yán)重缺失。

2.安全生產(chǎn)操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)，存在違規(guī)違章行為。企業(yè)未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和停產(chǎn)檢修方案，未及時發(fā)現(xiàn)并制止醇解工段長肖某躍在停產(chǎn)檢修期間違反檢修方案擅自存放物料的違規(guī)行為，未發(fā)現(xiàn)醇解工段技術(shù)員覃某違反檢修方案未經(jīng)核實就在停車安全確認(rèn)表上簽字的失職行為。

3.安全設(shè)備設(shè)計安裝不規(guī)范，?；穬薨踩郊唤∪?/span>。醇解工段堿甲醇槽尾氣管線與附近管線交叉貼臨，未考慮安全距離，同時管線未做接地處理；醇解工段一期堿甲醇槽設(shè)計安裝不規(guī)范，罐體未設(shè)計安裝氮氣封堵和事故泄壓設(shè)備，尾氣管道未設(shè)置阻火器。

4.風(fēng)險隱患排查不徹底，事故隱患未及時發(fā)現(xiàn)并消除。PVA分公司開展隱患排查走過場，對醇解車間存在隱患排查不仔細(xì)不徹底，停產(chǎn)檢修、儀表安裝位置確認(rèn)、動火作業(yè)前對現(xiàn)場環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險辨識，均未發(fā)現(xiàn)堿甲醇槽未及時清理置換，風(fēng)險辨識與隱患排查流于形式，檢查責(zé)任層層失守。

五、對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）事故責(zé)任單位處理建議

寧夏大地循環(huán)發(fā)展股份有限公司PVA，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程未落實，對違章作業(yè)行為管理不到位；安全設(shè)備設(shè)計安裝不規(guī)范，?；穬薨踩郊唤∪?/span>；風(fēng)險隱患排查不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)并消除堿甲醇槽違規(guī)存放物料的事故隱患，未督促醇解工段落實公司停產(chǎn)檢修方案，建議依法對該公司作出行政處罰。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

1.肖某躍，醇解工段工段長，負(fù)責(zé)醇解工段安全生產(chǎn)相關(guān)工作，對醇解工段安全生產(chǎn)狀況檢查不實，明知物料未清理便在停車安全條件確認(rèn)表上簽字確認(rèn)，未按照停產(chǎn)方案嚴(yán)格落實物料清空要求；生產(chǎn)安全事故隱患排查未落實，管道漆面脫落等事故隱患未及時發(fā)現(xiàn)；未落實崗位安全責(zé)任，違反規(guī)章制度和操作規(guī)程，私自決定存放物料和物料倒罐配比；對堿甲醇槽內(nèi)存物料的不安全情況未向安全管理人員和負(fù)責(zé)人告知，也未向現(xiàn)場作業(yè)人員告知。在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任，建議移送公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查，依法追究刑事責(zé)任；如不構(gòu)成刑事責(zé)任，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》（中華人民共和國國務(wù)院令第730號）相關(guān)規(guī)定，根據(jù)安全生產(chǎn)違法事實責(zé)任認(rèn)定，對肖某躍違法行為作出行政處罰。

2.覃某，醇解工段技術(shù)員，負(fù)責(zé)制定工段的開停車方案，檢查停車安全條件，對接工藝指標(biāo)和備品備件申報。停車安全條件檢查不實，安全條件確認(rèn)表中殘余物料是否處理一欄未如實填寫，存在嚴(yán)重失職行為，建議移送公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查，依法追究刑事責(zé)任；如不構(gòu)成刑事責(zé)任，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》（中華人民共和國國務(wù)院令第730號）相關(guān)規(guī)定，根據(jù)安全生產(chǎn)違法事實責(zé)任認(rèn)定，對覃某違法行為作出行政處罰。

（三）事故責(zé)任人

1.范某華，PVA分公司總經(jīng)理、安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)PVA分公司全面工作。未履行法律法規(guī)賦予的安全生產(chǎn)職責(zé)，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不嚴(yán)格，組織開展隱患排查不細(xì)致，未及時發(fā)現(xiàn)醇解工段違反制度存放物料，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

2.鄭某兵，PVA分公司安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)PVA分公司安全管理工作。未履行法律法規(guī)賦予的安全生產(chǎn)職責(zé)，督促、檢查本公司安全生產(chǎn)狀況不到位，組織開展隱患排查不細(xì)致，未及時發(fā)現(xiàn)醇解工段違反停產(chǎn)檢修方案要求存放物料，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

3.鄒某斌，有機(jī)車間主任，負(fù)責(zé)乙炔、合成、精餾、聚合、醇解、回收六個工段安全生產(chǎn)相關(guān)工作。未履行法律法規(guī)賦予的安全生產(chǎn)職責(zé)，對車間安全生產(chǎn)狀況檢查不到位，未經(jīng)核實便在停車安全條件確認(rèn)表上簽字確認(rèn)；停產(chǎn)檢修期間安全隱患排查不細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)醇解工段管道交叉貼臨和漆面脫落等事故隱患；未及時發(fā)現(xiàn)、制止、糾正醇解工段私自儲存物料和倒罐配比行為，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

4.王某，PVA分公司包片安全員，負(fù)責(zé)日常安全檢查工作，作業(yè)現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故隱患排查不徹底，對裝置區(qū)內(nèi)開展動火作業(yè)風(fēng)險隱患辨識不到位，，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

5.喬某寧，醇解工段技術(shù)員，負(fù)責(zé)醇解工段設(shè)備運(yùn)行、設(shè)備工藝等管理，并負(fù)責(zé)辦理此次事故的動火作業(yè)票。對作業(yè)現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故隱患排查不細(xì)致，辦理作業(yè)票過程中風(fēng)險辨識不到位，未對動火點附近堿甲醇槽進(jìn)行風(fēng)險辨識和事故隱患排查，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

6.楊某，PVA分公司設(shè)備部部長，負(fù)責(zé)組織完成設(shè)備的改造更新、督促各工段對設(shè)備開展隱患排查。作為公司設(shè)備部部長，督促醇解工段設(shè)備隱患排查不到位，對于管道油漆脫落等問題未及時發(fā)現(xiàn)并處理，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（四）其他人員處理建議

韓某，生產(chǎn)技術(shù)部部長，負(fù)責(zé)技術(shù)文件、作業(yè)指導(dǎo)書、工藝流程圖編制和優(yōu)化。作為公司生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)人，在對公司儀表等物料管線上加裝流量計時未及時提醒公司應(yīng)對流量計安裝位置進(jìn)行正規(guī)設(shè)計后方可安裝，責(zé)令大地公司根據(jù)內(nèi)部規(guī)章制度予以相應(yīng)處理。

六、事故整改和防范措施

該起事故充分暴露出企業(yè)在安全生產(chǎn)工作中存在的諸多短板，要深刻汲取“8.15”一般燃爆事故案教訓(xùn)，舉一反三全面查找問題，并采取以下防范措施進(jìn)行整改：

（一）強(qiáng)化主體責(zé)任落實，加強(qiáng)特殊作業(yè)管控。大地公司要嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，吸取事故教訓(xùn)，建立健全作業(yè)票簽批把關(guān)制度，嚴(yán)格杜絕停產(chǎn)檢修期間審批麻痹大意的思維，加強(qiáng)動火作業(yè)現(xiàn)場安全管理，進(jìn)一步加強(qiáng)特殊作業(yè)安全措施檢查，完善特殊作業(yè)風(fēng)險管控措施，在作業(yè)前更全面、更細(xì)致的排查隱患，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）加強(qiáng)各級人員管控，強(qiáng)化人員教育培訓(xùn)。大地公司要嚴(yán)格落實下設(shè)各部門人員職責(zé)考核制度，加強(qiáng)對各下設(shè)機(jī)構(gòu)的權(quán)力約束，避免權(quán)力過度下放，各級層層失管，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違章行為嚴(yán)肅處理嚴(yán)格處罰；提升安全素養(yǎng)，提高全員安全意識，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格督促員工落實崗位操作規(guī)程及制度文件，尤其要注意加強(qiáng)檢維修期間相關(guān)方案文件的學(xué)習(xí)，做好安全技術(shù)交底工作，使從業(yè)人員自覺遵守崗位安全規(guī)定，保證員工掌握本崗位的安全操作技能，促使員工提高自我安全防護(hù)意識。

（三）嚴(yán)管設(shè)備設(shè)施改造，提升本質(zhì)安全水平。要梳理公司設(shè)備設(shè)施及安全附件可靠性，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行設(shè)計、安裝；合理布置各類管線，做好管線之間安全距離把關(guān)，對易燃易爆物料管線加強(qiáng)醒目標(biāo)記和涂色；嚴(yán)管設(shè)計變更流程，加強(qiáng)風(fēng)險辨識工作，切實做好變更手續(xù)，從根本上消除事故隱患，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。