石嘴山市益瑞生態(tài)科技有限公司“9.20”一般機械傷害生產(chǎn)安全事故案調(diào)查報告

2024年9月20日7時11分，位于平羅工業(yè)園區(qū)太西園的石嘴山市益瑞生態(tài)科技有限公司，加砌塊車間打包線發(fā)生一起一般機械傷害生產(chǎn)安全事故，致1人當(dāng)場死亡,直接經(jīng)濟損失約201.3萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第二十二條第二款[1]之規(guī)定，經(jīng)縣人民政府研究決定，成立了石嘴山市益瑞生態(tài)科技有限公司“9.20”一般機械傷害生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），指定縣應(yīng)急管理局局長擔(dān)任調(diào)查組組長，縣應(yīng)急管理局、公安局、人社局、工信局、總工會、平羅工業(yè)園區(qū)管委會組成事故調(diào)查組，邀請縣紀(jì)委監(jiān)委、檢察院派員參加，依法依規(guī)對事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、筆錄問詢、監(jiān)控查閱、事實材料分析、事故現(xiàn)場還原等調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見和整改措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，石嘴山市益瑞生態(tài)科技有限公司“9.20”一般機械傷害生產(chǎn)安全事故案是一起因發(fā)包方未落實安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理責(zé)任，承包方安全教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失，作業(yè)人員缺乏相應(yīng)安全操作知識，違反操作規(guī)程而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）企業(yè)情況

1.項目發(fā)包方。石嘴山市益瑞生態(tài)科技有限公司（甲方、以下簡稱：益瑞公司）：公司成立于2012年5月18日，注冊資金為2000萬元整，統(tǒng)一社會信用代碼：91640200596205866N；于2020年12月由寧夏石嘴山隆駿通機械工程有限公司更名為石嘴山市益瑞生態(tài)科技有限公司，系寧夏石嘴山市礦業(yè)(集團)有限責(zé)任公司（市屬國有企業(yè)，以下簡稱：礦業(yè)公司）全資子公司，位于平羅工業(yè)園區(qū)太西園，法定代表人張某龍，于2024年4月29日經(jīng)礦業(yè)公司免去益瑞公司黨支部書記、經(jīng)理職務(wù)，調(diào)離益瑞公司，任命王某波擔(dān)任益瑞公司黨支部書記、經(jīng)理，法定代表人待變更，現(xiàn)有員工36人，公司下設(shè)綜合科、財務(wù)科、營銷科、安全環(huán)保生產(chǎn)科，經(jīng)營范圍:固體廢物治理;各類工程建設(shè)活動等。

2.勞務(wù)承包方。寧夏偉強勞務(wù)服務(wù)有限公司（乙方、以下簡稱：偉強勞務(wù)公司）：公司成立于2020年9月22日，法定代表人吳某聰，注冊資本為10萬元，統(tǒng)一社會信用代碼為91640100MA76KBX55B，位于寧夏回族自治區(qū)銀川市西夏區(qū)北京西路澳海瀾庭51號樓1單元202室，現(xiàn)有員工18人，經(jīng)營范圍：其他房屋建筑業(yè)；建筑勞務(wù)分包；土石方工程施工；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣等。

（二）項目情況

2024年6月28日，益瑞公司與偉強勞務(wù)公司簽訂《砌塊生產(chǎn)線合作協(xié)議書》《安全管理協(xié)議》，合作期限暫定為1個月，自2024年7月1日至2024年7月31日止（試用），同年7月30日雙方再次簽訂《砌塊生產(chǎn)線合作協(xié)議書》《安全管理協(xié)議》，承包期限自2024年8月1日至2025年8月1日止，承包內(nèi)容：甲方將加砌塊生產(chǎn)車間所有設(shè)備及場地交由乙方使用，甲方負(fù)責(zé)原料購進(jìn)和成品銷售，乙方負(fù)責(zé)加砌塊生產(chǎn)。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年9月20日7時11分，益瑞公司加砌塊車間打包線，1名自動化設(shè)備操作人員孫某燕在清理旋轉(zhuǎn)夾具下方并坯鏈條上掉落的加砌塊時，身體侵入到并坯鏈條感應(yīng)器檢測范圍內(nèi)，自動聯(lián)鎖系統(tǒng)發(fā)出指令，旋轉(zhuǎn)夾具接收到聯(lián)鎖指令開始動作，夾具夾爪下落將其肩頸處擠壓，下顎墊在掉落的加砌塊上。

（四）事故應(yīng)急處置及評估情況

1.事故處置情況。7時11分49秒，打包線北側(cè)下游工段工人馬某買發(fā)現(xiàn)孫某某被壓后，迅速跑來按下旋轉(zhuǎn)夾具急停按鈕，停止了打包線運行，拿起遙控器準(zhǔn)備手動升起旋轉(zhuǎn)夾具，因事發(fā)時旋轉(zhuǎn)夾具處于自動模式，手動操作遙控器無響應(yīng)；7時12分08秒，馬某買到打包線中控操作臺，操作升起旋轉(zhuǎn)夾具，因不清楚具體操作步驟，旋轉(zhuǎn)夾具未動作，隨即對講機呼叫班長文某偉；7時13分20秒，文某偉趕到中控操作臺，將旋轉(zhuǎn)夾具的自動模式調(diào)整為手動模式，然后用遙控器將旋轉(zhuǎn)夾具升起；7時15分05秒，孫某燕被救出平放在地板上，有微弱呼吸沒有意識，眼睛緊閉口鼻伴有鮮血，文某偉撥打了急救120；7時34分05秒，急救120趕到現(xiàn)場，經(jīng)急救醫(yī)生現(xiàn)場診斷，孫某燕已沒有生命體征，確認(rèn)已死亡。

2.事故報告情況。7時50分，益瑞公司主要負(fù)責(zé)人王某波電話向縣應(yīng)急管理局報告事故，8時15分許，縣應(yīng)急管理局、太沙派出所、平羅工業(yè)園區(qū)管委會立即趕往現(xiàn)場處置，按照事故報告程序逐級上報該起事故。

3.事故評估情況。調(diào)查評估認(rèn)為，事故應(yīng)急處置仍存在一些問題。由于事故企業(yè)教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失，員工對設(shè)備操作規(guī)程不熟知，處置突發(fā)事件能力弱，雖第一時間采取急停措施，但后續(xù)企業(yè)內(nèi)部救援效果不佳。

（五）事故現(xiàn)場勘查還原情況

1.工藝流程。

粉煤灰處理：粉煤灰由罐車運入，通過氣力輸送系統(tǒng)送入筒倉，按配比計量后送至打漿機；粉狀生石灰、脫硫石膏、水泥處理：粉狀生石灰和脫硫石膏經(jīng)提升機混合后貯存?zhèn)溆?，水泥由罐車運入直接送至筒倉；鋁粉膏及外加劑處理：桶狀和袋裝的鋁粉膏及外加劑加水?dāng)嚢璩蓾{備用；鋼筋處理：盤式鋼筋經(jīng)調(diào)直、切斷、焊接制成鋼筋網(wǎng)籠，防銹處理后干燥存放；配料澆注：各材料按比例配入攪拌機攪拌，澆注入模，低溫生產(chǎn)時送入蒸汽提高料漿溫度；熱室初凝：澆注好的模具送入熱室初凝靜停養(yǎng)護(hù)室，低溫生產(chǎn)時通入蒸汽提高溫度；坯體切割：達(dá)到切割強度的坯體進(jìn)行橫向、縱向切割，廢料加工成廢料漿重復(fù)使用；編組入釜：切割后的坯體吊至蒸養(yǎng)小車，再送入蒸壓釜內(nèi)進(jìn)行蒸壓養(yǎng)護(hù)；蒸壓養(yǎng)護(hù)：升壓2.0小時、恒壓6.5小時（壓力1.1至1.3MPa，溫度約188℃）、降壓約1.5小時，整個養(yǎng)護(hù)周期共計11小時；成品吊運：成品停放冷卻后，由叉車送至成品堆場，經(jīng)人工檢查分級后堆放。

2.現(xiàn)場勘查。

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??????????圖1事故現(xiàn)場示意圖

?????????? 圖2事故現(xiàn)場示意圖

1.事故現(xiàn)場位于公司辦公樓南側(cè)加砌塊生產(chǎn)車間打包線；2.事故現(xiàn)場南側(cè)為10個蒸壓釜，東側(cè)為蒸壓磚出釜區(qū)域，北側(cè)由東向西依次為出釜擺渡車和鏈條打包線；3.事故發(fā)生點為并坯鏈條最北端旋轉(zhuǎn)夾具設(shè)定起夾點，相鄰東側(cè)為單排砌塊側(cè)板，拱道上部為半成品吊具，相鄰南側(cè)為移坯車；4.成品區(qū)分垛吊機、移坯車、并坯鏈條、旋轉(zhuǎn)夾具均為自動化設(shè)備流水線，運行軌跡以自動聯(lián)鎖感應(yīng)器控制；5.成品區(qū)加砌塊包裝線設(shè)置集中控制柜，設(shè)置自動控制和手動控制，分垛吊機、移坯車、并坯鏈條、旋轉(zhuǎn)夾具都設(shè)置了現(xiàn)場急停和集中急停；6.事發(fā)時并坯鏈條和移坯吊機（旋轉(zhuǎn)夾具）采用自動模式；7.打包線設(shè)備均為正規(guī)廠家的成套設(shè)備，所有設(shè)備運行區(qū)域均設(shè)置了黃色警戒線，警戒線內(nèi)為工人禁行區(qū)域；8.單坯、移坯、分垛吊具采用液壓系統(tǒng)控制，鏈條采用電機驅(qū)動；9.事故發(fā)生點并坯鏈條上方，旋轉(zhuǎn)夾具下方掉落兩塊加砌塊（規(guī)格：600x240x200mm）和一頂紅色安全帽，東側(cè)、西側(cè)碼放3個托盤，擺放著不同數(shù)量的加砌塊，1個鐵斗里放有破損加砌塊，東側(cè)加砌塊堆垛上擺放2個對講機。

3.視頻及現(xiàn)場還原。死者處于旋轉(zhuǎn)夾具東側(cè)夾爪與并坯鏈東側(cè)1、2號感應(yīng)器之間，面部向下，下顎搭在并坯鏈條上掉落的加砌塊上，東側(cè)夾爪壓在后背肩頸位置，事發(fā)時北側(cè)下游包裝線有2名工人作業(yè)；并坯鏈條最北端兩側(cè)各依次設(shè)置了3個感應(yīng)器（見圖3），感應(yīng)器C與旋轉(zhuǎn)夾具下落無關(guān)，自動模式下單獨遮擋感應(yīng)器A或B，旋轉(zhuǎn)夾具均不動作，A、B同時遮擋，旋轉(zhuǎn)夾具下落，事發(fā)時，死者身體同時遮擋了感應(yīng)器A、B；旋轉(zhuǎn)夾具下落過程分為速降、緩降、聚攏三個階段，一個下降周期約17秒，至救援人員按下急停按鈕，死者處于旋轉(zhuǎn)夾具緩降階段；自動模式下手動操作遙控器不能控制旋轉(zhuǎn)夾具下落。

圖三 并坯鏈條感應(yīng)器示意圖

二、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員基本情況。孫某燕、女、漢族，39歲，戶籍地：寧夏石嘴山市平羅縣陶樂鎮(zhèn)，家庭住址：平羅縣城關(guān)鎮(zhèn)名城新苑，系偉強勞務(wù)公司雇傭人員。

（二）善后處理情況。在平羅工業(yè)園區(qū)管委會、縣公安局太沙派出所的調(diào)解下，涉事故企業(yè)與死者家屬自愿協(xié)商，于2024年9月23日簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》（平工崇人調(diào)字〔2024〕04號），達(dá)成一次性賠償126萬元，死者賠償事宜得到妥善處置，社會輿情平穩(wěn)。

(三)直接經(jīng)濟損失。該事故造成1人死亡，無其他人員受傷，無其他設(shè)施設(shè)備損失。事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），核定事故造成直接經(jīng)濟損失約201.3萬元。

三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、視頻顯示和調(diào)查詢問，認(rèn)定該起事故的直接原因是死者孫某燕在發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)夾具移坯車下方并坯鏈條上掉落加砌塊后，在沒有手動關(guān)停設(shè)備或解除自動化模式的情況下，自行進(jìn)入黃色警戒區(qū)域內(nèi)清理，違反操作規(guī)程作業(yè)導(dǎo)致機械傷害事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.益瑞公司。一是安全生產(chǎn)責(zé)任缺失。作為市級國有企業(yè)全資子公司安全管理外緊內(nèi)松，未按照《工貿(mào)企業(yè)重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，嚴(yán)格落實承包方安全監(jiān)管，對發(fā)包生產(chǎn)項目包而不管，一包了之。二是安全生產(chǎn)工作不實。對承包商人員流動性大、員工更換頻繁、未按規(guī)定開展員工三級教育培訓(xùn)等的不安全因素不掌握，致使員工對自動化生產(chǎn)工藝設(shè)備安全風(fēng)險不熟知，違規(guī)違章現(xiàn)象突出。三是安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)。對承包商日常安全生產(chǎn)工作失管，事故預(yù)防能力建設(shè)不掌握，未監(jiān)督購買工傷、意外、安責(zé)險等保險。四是執(zhí)行安全生產(chǎn)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)不力。每月對承包商僅開展一次安全檢查，法定的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和定期開展安全檢查不到位，重生產(chǎn)輕安全、重效益輕管理思想嚴(yán)重。

2.偉強勞務(wù)公司。一是安全管理能力欠缺。未建立安全生產(chǎn)管理體系，未組織開展教育培訓(xùn)和隱患排查工作，對新員工僅開展短暫現(xiàn)場講解就安排上崗，致使崗位危險因素和事故防范措施不掌握，導(dǎo)致人、機、物、環(huán)、管各類安全風(fēng)險疊加。二是事故預(yù)防能力建設(shè)不足。未依法購買員工安全生產(chǎn)保險，未對自動化設(shè)備流水線工作原理開展針對性培訓(xùn)，員工不具備自我安全防護(hù)和突發(fā)異常工況處置能力。三是安排工作時長不合理。承包生產(chǎn)線項目實行兩班12小時工作制，工人工作時間長，勞動強度大，人員頻繁更換，導(dǎo)致崗位員工安全意識淡薄。四是現(xiàn)場安全管理混亂。崗位員工管理松散，操作不規(guī)范，包裝線自動化設(shè)備兩側(cè)設(shè)置黃色警戒區(qū)，作業(yè)人員仍隨意侵入危險區(qū)域作業(yè)，有章不循，無視警戒區(qū)域禁侵規(guī)定。

（三）其他可能因素排除

通過事故現(xiàn)場勘查、詢問、事故現(xiàn)場視頻資料分析和現(xiàn)場還原，排除打包線自動化設(shè)備故障、其他工人誤操作、違章指揮等因素。

（四）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，石嘴山市益瑞生態(tài)科技有限公司“9.20”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查情況和原因分析，認(rèn)定以下人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：

（一）建議給予行政處罰的單位

1.偉強勞務(wù)公司，承包方。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全管理不嚴(yán)不實，從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失，不具備必要的安全生產(chǎn)知識、不熟悉規(guī)章制度和操作規(guī)程、不了解應(yīng)急處置，盲目安排上崗作業(yè)。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[2]、第四十四條第一款[3]的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項[4]之規(guī)定，參照《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（試行）》第二百四十六條A階次[5]裁量標(biāo)準(zhǔn)，建議由縣應(yīng)急管理局依法對該公司作出行政處罰。

2.益瑞公司，發(fā)包方。未依法履行法律法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)責(zé)任，對承包方偉強勞務(wù)公司統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對發(fā)包的生產(chǎn)項目包而不管，一包了之，未將承包方工人納入本單位統(tǒng)一管理，未開展有針對性的教育培訓(xùn)，未告知發(fā)包生產(chǎn)項目存在的危險有害因素，簽訂的《安全管理協(xié)議》存在“免責(zé)條款”，本該由發(fā)包方承擔(dān)的安全責(zé)任轉(zhuǎn)嫁至承包方。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一、二款[2]，第四十九條第二款[6]的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十七條第（三）項[7]、第一百零三條第二款[8]之規(guī)定，參照《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（試行）》第八十四條C階次[9]、15條B階次[10]裁量標(biāo)準(zhǔn)，建議由縣應(yīng)急管理局依法對該公司分別作出行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的個人

1.劉某學(xué)，偉強勞務(wù)公司項目負(fù)責(zé)人。全權(quán)負(fù)責(zé)承包的加砌塊項目生產(chǎn)、安全管理，作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行法律法規(guī)賦予的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，重生產(chǎn)，輕安全意識突出，未結(jié)合風(fēng)險點組織開展必要的安全教育培訓(xùn)，致使員工不具備安全生產(chǎn)知識和操作技能，未告知作業(yè)人員崗位安全風(fēng)險因素，導(dǎo)致員工違章作業(yè)，督促檢查本公司安全生產(chǎn)工作不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）（五）項[11]的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項[12]的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依法作出行政處罰。

2.吳某聰，偉強勞務(wù)公司法定代表人。未認(rèn)真履行法律法規(guī)賦予的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，檢查本公司安全生產(chǎn)狀況不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項[13]的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[14]之規(guī)定，參照《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（試行）》第二百四十三條A階次[15]裁量標(biāo)準(zhǔn)，建議由縣應(yīng)急管理局依法作出行政處罰。

3.徐某磊，男，2024年7月1日擔(dān)任偉強勞務(wù)公司車間主任。未認(rèn)真履行法律法規(guī)賦予的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對車間風(fēng)險有害因素不掌握，未對承包生產(chǎn)項目開展隱患排查，對員工長期違反操作規(guī)程作業(yè)的行為，未及時制止和糾正，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）（六）[14]項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[15]之規(guī)定，參照《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（試行）》第二百四十三條A階次[16]裁量標(biāo)準(zhǔn)，建議由縣應(yīng)急管理局依法作出行政處罰。

4.王某波，男，中共黨員，益瑞公司主要負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行法律法規(guī)賦予的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未落實主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，對承包商統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未督促落實本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全教育培訓(xùn)有效實施，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，疏于承包生產(chǎn)項目安全監(jiān)管。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）（三）（五）項[16]的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項[13]之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依法作出罰款的行政處罰。

5.郝亮，男，益瑞公司副經(jīng)理，生產(chǎn)、安全分管負(fù)責(zé)人，安環(huán)科科長。未認(rèn)真履行法律法規(guī)賦予的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未結(jié)合公司生產(chǎn)風(fēng)險點組織承包商人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對公司生產(chǎn)運行狀況不掌握，對承包方生產(chǎn)運行安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）（五）項[14]的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[Error: Reference source not found5]之規(guī)定，參照《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（試行）》第二百四十三條A階次[16]裁量標(biāo)準(zhǔn)，建議由縣應(yīng)急管理局依法作出行政處罰。

6.孫某燕，2024年9月9日入職偉強勞務(wù)公司，為加砌塊車間打包線自動化設(shè)備操作員。安全意識淡薄，在沒有手動關(guān)停設(shè)備和解除自動化模式的情況下，自行進(jìn)入黃色警戒區(qū)域內(nèi)清理掉落的加砌塊，違反操作規(guī)程作業(yè)導(dǎo)致受到機械傷害致死，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，建議不予責(zé)任追究。

五、事故主要教訓(xùn)

本起事故充分暴露出一些企業(yè)主體責(zé)任樹的不牢，一是外包方管理仍存有較大空檔，個別國有、民營企業(yè)將部分技術(shù)性強或勞動強度大、工作環(huán)境臟亂差等項目以勞務(wù)派遣、合同工等形式交由第三方管理，亦將安全工作推脫給承包單位；二是對工人是否購買保險、勞動時長是否合理、教育培訓(xùn)是否到位等基礎(chǔ)性工作不聞不問，只注重經(jīng)濟效益，而沒有樹立安全理念；三是部分企業(yè)認(rèn)為本企業(yè)自動化水平高、機械化程度高不會發(fā)生事故，忽略了“人”是安全生產(chǎn)最不穩(wěn)定的因素，忽視了“人”才是安全生產(chǎn)工作最本質(zhì)的核心。

六、事故防范和整改措施

益瑞公司要深刻汲取“9.20”一般機械傷害生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，層層壓實安全監(jiān)管責(zé)任，不斷改善安全生產(chǎn)條件，提高安全生產(chǎn)水平，并采取以下防范措施進(jìn)行整改：

（一）深刻汲取事故教訓(xùn)，筑牢安全生產(chǎn)防線。益瑞公司作為國有企業(yè)，要清醒認(rèn)識到安全生產(chǎn)是政治要求和發(fā)展必須，是一切工作的基礎(chǔ)，更是企業(yè)提速發(fā)展的立業(yè)之本。要切實強化“安全是最大效益”的意識，增強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，自覺、主動落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，壓實企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員的責(zé)任，實現(xiàn)企業(yè)安全風(fēng)險可控。

（二）舉一反三根治隱患，加強承包商安全管理。提高外包、分包、關(guān)聯(lián)企業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理水平，嚴(yán)把承包單位“入廠關(guān)”，對承包單位資質(zhì)證明、安全管理人員配備、教育培訓(xùn)及意外傷害險等情況進(jìn)行全面審查，堅決杜絕無資質(zhì)上崗；嚴(yán)查外包作業(yè)全過程，指定專人定期檢查，將勞務(wù)人員納入本公司員工管理，落實好全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實強化承包商全鏈條管理。

（三）嚴(yán)格開展安全教育培訓(xùn)，著力提高防范能力。結(jié)合本企業(yè)運行特點和安全風(fēng)險點，開展有針對性、實效性的安全教育培訓(xùn)，加強對工藝、設(shè)備、安全等專業(yè)風(fēng)險辨識能力。避免走形式、走過場，讓員工深刻認(rèn)識到安全生產(chǎn)無小事，不斷增強安全生產(chǎn)意識，掌握相關(guān)崗位安全生產(chǎn)知識和技能，切實提高現(xiàn)場管理人員和作業(yè)人員的安全意識和自我防范能力。

（四）推動相關(guān)部門高效履職，持續(xù)形成監(jiān)管合力。縣安委辦要充分發(fā)揮牽頭抓總作用，報請市安委辦，責(zé)誠石嘴山市礦業(yè)集團就“9.20”事故向市安委辦作書面檢查，并抄送縣安委辦。平羅工業(yè)園區(qū)管委會、縣應(yīng)急局、縣工信局要主動發(fā)揮屬地、主管、監(jiān)管部門職責(zé)，加大檢查幫扶力度，形成監(jiān)督合力，進(jìn)一步指導(dǎo)企業(yè)消除隱患，保障安全生產(chǎn)，縣人社局要加大企業(yè)工傷保險參保擴面工作力度，杜絕企業(yè)無保險運行，員工無保障工作。

1《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第二十二條第二款：根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派人參加。

2《安全生產(chǎn)法》第二十八條：第一款生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。第二款生產(chǎn)經(jīng)營單位使用被派遣勞動者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對被派遣勞動者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

3《安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

4《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

5寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（試行）（寧應(yīng)急規(guī)發(fā)〔2023〕3號）第246條A階次：事故發(fā)生單位對造成1人死亡，或者3人以上6人以下重傷，或者300萬元以上600萬元以下直接經(jīng)濟損失的一般事故負(fù)有責(zé)任的，處30萬元以上70萬元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的，可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位處以罰款。

6《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改。

7《安全生產(chǎn)法》第九十七條：生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款:（三）未按照規(guī)定對從業(yè)人員、被派遣勞動者、實習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，或者未按照規(guī)定如實告知有關(guān)的安全生產(chǎn)事項的；

8《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，或者未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責(zé)令限期改正，處五萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓。

9寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（試行）（寧應(yīng)急規(guī)發(fā)〔2023〕3號）第84條C階次：涉及人數(shù)10人以上的責(zé)令限期改正，處7萬元以上10萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，對生產(chǎn)經(jīng)營單位處17萬元以上20萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處4萬元以上5萬元以下的罰款。

10寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（試行）（寧應(yīng)急規(guī)發(fā)〔2023〕3號）第15條B階次：生產(chǎn)經(jīng)營單位未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的：責(zé)令限期改正，處2萬元以上4萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1萬元以下的罰款；逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓。

11安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；（五）組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

12《安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

13《安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；（三）組織開展危險源辨識和評估，督促落實本單位重大危險源的安全管理措施；（四）組織或者參與本單位應(yīng)急救援演練；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；（七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施。生產(chǎn)經(jīng)營單位可以設(shè)置專職安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，協(xié)助本單位主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

14《安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

15寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)（試行）（寧應(yīng)急規(guī)發(fā)〔2023〕3號）第243條A階次：導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入20%的罰款。

16《安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；（五）組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。